Formularz zgłoszenia działania niepożądanego przez pacjenta, rodzinę/osoby bliskie lub świadka zdarzenia

Zgłoszenie działania niepożądanego pozwala monitorować i podnosić jakość opieki i bazpieczeństwa pacjenta. Wszystkie Państwa zgłoszenia są monitorowane przez Zespół ds. Jakości i Bezpieczeństwa Pacjentów Szpitala Kwitnąca Drzyzgiewicz Beata Spółka komandytowa.

Podanie danych osobowych (np.:imię, nazwisko, dane kontaktowe) jest dobrowolne. Zgłoszenie można dokonać w formie ANONIMOWEJ. W przypadku zgłoszenia anonimowego proszę nie wypełniać wymienionych danych.

Czym są zdarzenia niepożądane?

Ustawa o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta (Dz.U.2023 poz1692) określa zdarzenie niepożądane jako zdarzenie zaistniałe w trakcie udzielania lub w efekcie udzielania bądź zaniechania udzielania świadczenia opieki zdrowotnej, powodujące lub mogące spowodować negatywny skutek dla zdrowia lub życia pacjenta, w szczególności zgon, uszczerbek na zdrowiu lub rozstrój zdrowia, chorobę, zagrożenie życia, konieczność hospitalizacji albo jej przedłużenia, a także uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia płodu. Nie stanowi zdarzenia niepożądanego zdarzenie, którego skutek jest przewidywalnym następstwem prawidłowo udzielonego świadczenia opieki zdrowotnej.

Ankieta jest anonimowa

Data zgłoszenia

1. Oddział/dział/miejsce w którym zaistniało zdarzenia niepożądane

2. Wiek pacjenta

3. Płeć pacjenta

4. Imię nazwisko pacjenta i/lub osoby zgłaszającej, dane kontaktowe - Jeżeli chce Pani/Pan zgłosić zdarzenie ANONIMOWO prosimy nie podawać danych.

5. Proszę opisać zdarzenie niepożądane. Katalog przykładowych zdarzeń niepożądanych można znaleźć w Załączniku nr 2 do Wewnętrznego Systemu Zarządzania Jakością i Bezpieczeństwem Pacjenta Szpitala Kwitnąca

6. Osoba zgłaszająca: